近年来，盱眙县医保中心为了维护参保人员利益，保证医保基金安全运行，规范医疗机构医疗行为，严格要求定点医院在诊疗过程中执行因病施治的原则，合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高其医疗服务质量，严格执行江苏省《三目录》，严禁滥检查、滥用药、乱收费。
据了解，省《三目录》每季度更新一次，特别是9月份省目录与国家目录接轨，许多药品增加了限定范围，如限适应证用药是指参保人员出现适应证限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。医保中心及时对医疗机构进行培训，要求临床医生遵循药品适应症，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据，使用该药品所发生的费用可以按医保规定支付。符合适应症的药品不允许由参保人员自费，超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保基金不予支付。如奥美拉唑、兰索拉唑注射液以前目录没有限定支付范围，临床医生把这些药品似甘草一样什么病人都用，经过医疗审核发现无相关病情给予拒付，医生是叫苦连天，新目录设有限定范围“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，医保、医疗操作性更强。
据悉，对明确列入统筹基金支付范围的门诊特定项目病种，医保中心要求医院严格按照“三定”管理执行，杜绝超病种范围用药，超量购药及超药品说明书规定剂量用药，按照处方管理办法规定慢性病门诊处方一般不得超过14日用量，病情稳定需长期服用同一类药物的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方或者门特专用病历上注明理由。对超病种范围用药，单次和累计超量购药医保基金均不予支付。这次目录更新对门特病人用药也有限制，例如波立维以前临床医生使用泛滥，血管支架后满一年无特殊情况的，高血压病人无相关并发症的都用，医保基金拒付后医生还振振有词，新目录设有限定范围“急性期使用不超过12个月;非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据”，给临床医生用药和医保审核提供了依据。
据统计，上年度因为定点医疗机构过度治疗、超出药品适应症或特殊限定范围且缺乏相关依据及超门诊特定病种范围用药、超量开药等共拒付医保基金55.16万元。(盱眙县社会医疗保险基金管理中心 徐莉)
（责任编辑：凌薇）
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